查房清單設計心得:該放什麼、不該放什麼
好像所有做病歷的人,總是有一堆繞不過去的大山 i.e. 查房清單。從 Clerk 一路做到當肥肉,一次又一次的查房,慢慢可以歸納出重要的事項。什麼該放什麼不該放: [該放]
- 基本資訊
- 住院理由 (從 admission note ) 撈出來,可以快速知道這個病人是來 supportive care / infection control / 化療仔
- 癌症病史 ( 腫瘤科限定 )
- Vitals 因為時時變動,去記、點開來看都是認知消耗。
- Labs: 肝 / 腎 / 離子 / 血球三線 / 凝血 / Tumor marker 腫瘤科限定。邏輯為最近的一筆附上時間,這樣就可以知道要不要再追
- 用藥:分針劑 / 口服,並加上時間
- 檢查:近三天的檢查,項目名稱日期跟狀態(完成/未完),這樣就知道要去追 [不要放]
- problem list: 因為質跟量難以掌控,排版會崩潰。而且從用藥就可以間接推測病人的問題:e.g. 抗生素 + 喘入院 = 可能是個肺炎;有用insulin = 病人有 DM。
- 報告內容: 理由類似,太長,程式難以控制排版
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